Ligue Belge de Culture Physique et Sportive
Belgishe Bond voor Sport en LichaamsKulturr


FICHE DE CONTROLE MEDICO-SPORTIF n° : ………

Nom : …………………………………  Prénom : ……………………………………

Adresse : …………………………................…………………………………………

                ....................…………………………………………………...……………

Lieu et date de naissance : ......…………………………………………………………

Nationalité : ……………....................................................................…………………

Tél/fax/Email : .................................................................................................................

Sports pratiqués : ............................................................................................................

Taille : ………………… cm.    Poids : ……………… kg.    Cap.Vit. : ……………….

Antécédents pathologiques : ............................................................................................

Accidents sportifs : ..........................................................................................................

Groupe sanguin : .............................................................................................................

Contre indications médicales : .........................................................................................

.......................................................................................................................................

Je soussigné ……………………………… Docteur en médecine, certifie que

la personne ci-dessus nommée a fait l'objet, par mes soins, d'un examen médico sportif.

Reconnue APTE - NON APTE

Date, signature et cachet du Médecin