Belgishe Bond voor Sport en LichaamsKulturr
FICHE DE CONTROLE MEDICO-SPORTIF n° : ………
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………………………
Adresse : …………………………................…………………………………………
....................…………………………………………………...……………
Lieu et date de naissance : ......…………………………………………………………
Nationalité : ……………....................................................................…………………
Tél/fax/Email : .................................................................................................................
Sports pratiqués : ............................................................................................................
Taille : ………………… cm. Poids : ……………… kg. Cap.Vit. : ……………….
Antécédents pathologiques : ............................................................................................
Accidents sportifs : ..........................................................................................................
Groupe sanguin : .............................................................................................................
Contre indications médicales : .........................................................................................
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Je soussigné ……………………………… Docteur en médecine, certifie que
la personne
ci-dessus nommée a fait l'objet, par mes soins, d'un examen médico sportif.
Reconnue APTE - NON APTE
Date, signature et cachet du Médecin